Afsluiten van een oldtimer verzekering.

Door dit formulier in te vullen en naar ons op te sturen sluit U via De Zeeuw Verzekeringen een oldtimerverzekering voor een motorfiets of scooter af. Hierbij gelden de volgende regels:
  • De verzekering gaat in nadat U van ons een bevestiging heeft ontvangen (normaliter binnen 24 uur).
  • Het is mogelijk Uw duurdere of minder uitgebreide oldtimer-motorverzekering om te zetten naar de door ons aangeboden motorverzekering. Vul hiertoe het desbetreffende (onderste) stuk van het formulier tevens in.
  • Wij kunnen geen acceptatie garanderen indien U eerder geroyeerd of geweigerd bent door een andere verzekeringsmaatschappij of tussenpersoon of indien U een strafrechtelijk verleden heeft.
Personalia
Achternaam
Voornamen of voorletters
Geboortedatum
Geslacht Man Vrouw
Email adres
Burgelijke staat Alleenstaand Gehuwd Samenwonend
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Nationaliteit
Beroep
In bezit van Nederlands rijbewijs Ja Nee
Telefoon
IBAN - BIC
Aanvullende gegevens
Kenteken staat op naam van:
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:
Wie is de regelmatige bestuurder
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:
Bent U de laatste 5 jaar betrokken geweest
bij een motorrrijtuigen schade (incl. diefstal)
Nee
Ja, nl.:
Gewenste dekking
Contractduur
Extra dekking Rechtsbijstand
Ingangsdatum
Per direkt
Anders, nl.:

Heeft de overheid aantekeningen op Uw rijbewijs gemaakt
Nee
Ja, nl.:

Wordt Uw rijvaardigheid beinvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?

Nee
Ja, nl.:
Gegevens van het motorvoertuig
Type
Zijspan Nee Ja
Kenteken
Bouwjaar
Cilinderinhoud
Taxatiewaarde
Meldcode
Slotverklaring
Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor de verzekeringsmaatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van 'verzwijging' is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Heeft U een strafrechtelijk verleden (8 jaar) Nee
Ja
Is eerder een soortgelijke verzekering aan U geweigerd of opgezegd door de verzekeraar Nee
Ja
Heeft U verder iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, de belanghebbende personen of Uzelf dat voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn Nee
Ja
Dit gedeelte invullen als U een bestaande motorverzekering [oldtimer] wilt wijzigen
polisnummer:
maatschappij:
event. reden: