Afsluiten van onze verzekering voor Harley Davidson® motor

Door dit formulier in te vullen en naar ons op te sturen sluit U via De Zeeuw Verzekeringen een DZ10-Polis voor uw Harley-Davidson® af. Hierbij gelden de volgende regels:
  • De verzekering gaat in nadat U van ons een bevestiging heeft ontvangen (normaliter binnen 24 uur).
  • Wij kunnen geen acceptatie garanderen indien U eerder geroyeerd of geweigerd bent door een andere verzekeringsmaatschappij of tussenpersoon of indien U een strafrechtelijk verleden heeft.
Personalia
Achternaam
Voornamen of voorletters
Geboortedatum
Geslacht Man Vrouw
Email adres
Burgelijke staat Alleenstaand Gehuwd Samenwonend
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Nationaliteit
Beroep
In bezit van Nederlands rijbewijs Ja Nee
Telefoon
IBAN - BIC
Aanvullende gegevens
Kenteken staat op naam van:
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:
Wie is de regelmatige bestuurder
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:
Bent U de laatste 5 jaar betrokken geweest
bij een motorrrijtuigen schade (incl. diefstal)
Nee
Ja, nl.:
Gewenste dekking
Contractduur
Extra dekking Rechtsbijstand Schade opzittenden (premie: € 25,-; verzekerd bedrag: € 1.000.000,-)
Ingangsdatum
Per direkt
Anders, nl.:

Heeft de overheid aantekeningen op Uw rijbewijs gemaakt
Nee
Ja, nl.:

Wordt Uw rijvaardigheid beinvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?

Nee
Ja, nl.:
Gegevens van het motorvoertuig
Type
Zijspan Nee Ja
Kenteken
Datum afgifte deel I
Cilinderinhoud
Taxatiewaarde
Meldcode
Hoeveel km per jaar rijdt U minder dan 12.000 km
minder dan 20.000 km
20.000 km of meer
Aantal aantoonbare schadevrije jaren van uw auto !! U dient het origineel van de verklaring van Uw vorige verzekeringsmaatschapppij op te sturen. Deze mag niet ouder zijn dan 12 maanden !!
Slotverklaring
Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor de verzekeringsmaatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van 'verzwijging' is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Heeft U een strafrechtelijk verleden (8 jaar) Nee
Ja
Is eerder een soortgelijke verzekering aan U geweigerd of opgezegd door de verzekeraar Nee
Ja
Heeft U verder iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, de belanghebbende personen of Uzelf dat voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn Nee
Ja