Afsluiten van een camperverzekering

Door dit formulier in te vullen en naar ons op te sturen sluit U via De Zeeuw Verzekeringen een camperverzekering af. Hierbij gelden de volgende regels:

  • De verzekering gaat in nadat U van ons een bevestiging heeft ontvangen (normaliter binnen 24 uur).
  • Wij kunnen geen acceptatie garanderen indien U eerder geroyeerd of geweigerd bent door een andere verzekeringsmaatschappij of tussenpersoon of indien U een strafrechtelijk verleden heeft.
Personalia
Achternaam
Voornamen of voorletters
Geboortedatum
Geslacht Man Vrouw
Email adres
Burgelijke staat Alleenstaand Gehuwd Samenwonend
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Nationaliteit
Beroep
In bezit van Nederlands rijbewijs Ja Nee
Telefoon
IBAN - BIC
Aanvullende gegevens
Kenteken staat op naam van:
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:
Wie is de regelmatige bestuurder
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:
Bent U de laatste 5 jaar betrokken geweest
bij een motorrrijtuigen schade (incl. diefstal)
Nee
Ja, nl.:
Gewenste dekking
Eigen risico
Extra dekking

Inboedel, nieuwwaarde
(zonne-)luifel, nieuwwaarde
Verhuur meeverzekeren, aantal weken per jaar
RechtsbijstandVerhaalrechtsbijstand

Ongevallen inzittenden (overlijden / blijvende invaliditeit)

Aantal veiligheidsgordels incl. bestuurder
No claim beschermer
Schade inzittenden

Ingangsdatum
Per direkt
Anders, nl.:
Gegevens van het motorvoertuig
Soort camper nieuwe camper
occasion camper
Merk + type
Bouwjaar
Aankoopjaar
Aankoopwaarde
Huidige dagwaarde
Kenteken
Leeg gewicht
Chassisnummer / framenummer
Brandstof Benzine Diesel LPG
Oorspronkelijk als camper gebouwd? ja
nee, omgebouwd door (bedrijfsnaam/adres)

Meldcode
Gebruik van de camper recreatief
recreatief en particuliere verhuur
Anders, nl.:

Maximaal aantal te rijden km per jaar tot 7.500 km
onbeperkt
Aantal aantoonbare schadevrije jaren van uw auto !! U dient het origineel van de verklaring van Uw vorige verzekeringsmaatschapppij op te sturen. Deze mag niet ouder zijn dan 12 maanden !!
Slotverklaring
Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor de verzekeringsmaatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van 'verzwijging' is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Heeft U een strafrechtelijk verleden (8 jaar) Nee
Ja
Is eerder een soortgelijke verzekering aan U geweigerd of opgezegd door de verzekeraar Nee
Ja
Heeft U verder iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, de belanghebbende personen of Uzelf dat voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn Nee
Ja